MUDr. Martin Grussman, chirurg, Slezská nemocnice v Opavě
Reaguji na výše uvedenou otázku po přečtení práce kolektivu p. Radima Černého, která má sloužit jako základ pro vypracování guidelines pro triáž těžce nemocných pacientů v době mimořádných situací, kdy není k dispozici život zachraňující péče pro všechny. Tato práce byla vypracována týmem Kabinetu zdravotnického práva a bioetiky Ústavu státu a práva AV ČR.
Na internetu jsem k ujasnění situace ve vyhledávači nalezl kritiku výše uvedených názorů právníkem p. JUDr. Ondřej Dostálem (v článku: Právo: Sebrat ventilátor staršímu pacientovi a dát ho mladšímu by byl trestný čin ze dne 18. 4. 2020), který se razantně odvolává na zákonné normy zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a dovozuje, že lékař při postupech zmíněných v doporučeních se dopouští přestupku vůči této zákonné normě nebo i trestného činu. V reakci na tento článek p. Dostála reaguje p. Černý v článku: Když právník nerozumí etice. Reakce na článek právníka Ondřeje Dostála ze dne 18. 4. 2020 konstatuje mimo jiné, že „problémy etiky se jaksi nevyřeší tím, že se ocituje nějaký zákon.“
Postoj bioetika p. Černého považuji za propracovaný, logický, nediskriminující a racionální kde dominují a nejsou popřeny principy beneficience, férovosti, respektu k autonomii pacienta a transparentnosti procesu a správného rationingu. Podobné doporučení vytváří nyní i v minulosti mnozí odborníci na bioetiku, často však i v komplexnější sestavě, která dává doporučením její bezpečné zakotvení i v zákonných normách např. v r. 2008 MD Tia Powel a kol., kde zmiňuje, že na normě se podíleli: experts in medicine, policymaking, law, and ethics with representatives from medical facilities and city, county, and state government. Dále určuje i kriteria, které pacienta medicínsky vylučují (zhoršují, jim rating)
Exclusion Criteria for Ventilator Access*
Cardiac arrest
Unwitnessed arrest
Recurrent arrest
Arrest unresponsive to standard measures
Trauma-related arrest
Metastatic malignancy with poor prognosis
Severe burn: body surface area 40%, severe inhalation injury
End-stage organ failure
Cardiac: New York Heart Association class III or IV
Pulmonary: severe chronic lung disease with FEV1
† 25%
Hepatic: MELD‡ score 20
Renal: dialysis dependent
Neurological: severe, irreversible neurological event/condition with
high expected mortality
Řeší i situace kdy dochází k rozhodování ohledně odpojení pacienta s chronickými
stavy závislými na ventilátoru, které nemají souvislost s pandemií, ale nemocným s infekcí konkurují v přístupu k ventilaci. Podobné studie či guidelines, kde jsou zmiňovány speciální schémata i pro děti a novorozence a ukázány již i praktické postupy. Guidelines by měly být vypracovány již před pandemií, a to širokou diskusí odborníků viz výše s cílem zakotvení v zákonných normách vylučující trestní stíhání zdravotníků, kteří by podle normy postupovali. Guidelines by měli podléhat průběžnému připomínkování a časným revizím.
Triáž:
Rozhodovat o situacích by měly speciální vícečlenné (z důvodu jednoznačného rozhodnutí trojčlenné) týmy, které jsou odborně zdatné, nejsou součástí léčebného
procesu (kvůli nezávislosti a také transparentnosti rozhodování). Toto vede k větší důvěře pacientů a rodin v terapeuty a snímá z lékařů trauma tohoto rozhodnutí, jakož i přebírá z lékařů obtížnou komunikaci s příbuznými. Triáž by měla záviset na prognóze zotavení pacienta, nikoliv na faktorech jako je základní zdraví nebo věk. Pokud by bylo možné, měl by mít na systém vliv některý ze způsobu hodnocení kvality života jako např. QALY (The quality-adjusted life year) nebo jeho alternativy. Nyní užívané třídění dle věku např. dle autora etika Franklin O. Millera, má ale také výpovědní hodnotu kdy určitý věk deklaruje prognózu zotavení.
Triáž stejně hodnocených pacientů ve stejném čase by měla být vyřešena loterií spíše než pořadím, čekací listinou apod. Měla by být v hodnocení vyjádřena i sociální potřebnost (upřednostnění zdravotníků, vojáků, policistů, státní správy zasahujících během krize). Pacienti, u kterých byla ventilace ukončena, by měli nadále dostávat paliativní péči. Zajímavým zdrojem je i práce MUDr. Ireny Pipkové „Etika vztahu lékař-pacient ve stomatologii“ (zvl. od strany 59).