doc. Petr Dvořák, Ph.D., filosof, CMFT Univerzita Palackého v Olomouci, vedoucí Oddělení pro studium antického a středověkého myšlení Akademie věd České republiky
V situaci, kdy se nedostává k záchraně života nutných zdrojů, např. ventilátorů, je třeba postupovat podle zásady, podle níž se péče poskytuje tomu, kdo ji nejvíce potřebuje. Pacienty je ve shodě s tímto principem nutno rozdělit do tří kategorií: 1. pacienti, kteří bez dané péče pravděpodobně přežijí; 2. pacienti, kteří i přes poskytnutou péči pravděpodobně nepřežijí; 3. pacienti, kteří bez dané péče nepřežijí, ale s ní mají rozumnou šanci na přežití. Při kritickém nedostatku zdrojů, je z léčby třeba vyloučit první a druhou skupinu. Při nedostatku zdrojů i pro třetí skupinu je mezi pacienty třeba selektovat. Klíčovým kritériem, které rozhoduje o pořadí, v němž mají mít pacienti přístup k léčbě, je míra pravděpodobnosti přežití a uzdravení. Ta se s časem může měnit, proto se pořadí těmto změnám přizpůsobuje včetně přesunu z kategorie do kategorie. To znamená, že někdo z první kategorie, tj. ten, kdo nutně nepotřeboval danou léčbu, spadne do kategorie třetí, v níž je léčba nezbytná, nebo u někoho ze třetí kategorie s nadějí na přežití pravděpodobnost přežití a uzdravení klesne. V tom případě je morálně oprávněné pacientovi odejmout život zachraňující léčbu a přejít k paliativní péči (pochopitelně neukončit léčbu jako takovou). Je rozdíl mezi odepřením péče (což je vždy nemorální) a nedostupností péče, což je právě tento případ. Určitá péče není dostupná, protože ji jiní potřebují více. Nehledí se výlučně na individuální dobro pacienta, ale též na společné dobro všech (aby nedostatková péče byla dostupná pro ty, kdo ji nejvíce potřebují).
Bylo řečeno, že hlavním selekčním kritériem u těch, kteří péči nezbytně potřebují, je pravděpodobnost přežití a uzdravení. Dané kritérium je konkrétní podobou principu, že léčba má být co nejefektivnější. Není to však kritérium jediné. Nejde jen o péči a záchranu pacientů, nýbrž zároveň o udržení systému péče v čase. Proto by se péče měla přednostně poskytnout těm, kteří se podílejí na udržení systému v chodu (lékaři a nezbytný zdravotnický personál, v případě hroucení institučních předpokladů udržení zdravotního systému také např. ozbrojené složky). A také těm, kteří přispívají výraznou měrou k ukončení krizové situace (pandemie) jako jsou např. vědci, kteří hledají lék.
Je třeba výslovně zdůraznit, že mezi selekčními kritérii nesmí být věk pacientů, ani to, zda jsou či v důsledku onemocnění zůstanou určitým způsobem hendikepovaní, ani to, zda více či méně přispívají společnosti (například jako politici, vědci, učitelé aj.). Všichni pacienti mají stejnou lidskou hodnotu a důstojnost, nehledě na věk, případnou invaliditu či postavení ve společnosti. Je třeba varovat před tím, aby se lékař rozhodoval na základě subjektivních kritérií, zda někdo má šanci na plnohodnotnější život než někdo jiný, ať už z důvodu předpokládané délky života nebo úplného zdraví. To, co sám lékař považuje za kvalitnější život či společensky důležitější úkol, nemusí být ve shodě s míněním pacienta, ani objektivní realitou. Rozhodování o přidělení zdrojů musí být založeno na co možná nejobjektivnějších kritériích. Například v New Yorku je ve vyhlášce „Ventilator Allocation Guidelines“ (2015) stanovení naděje na přežití pro účely přístupu k ventilátoru v době chřipkové pandemie přesně vyjádřeno pomocí bodovacího systému SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Tento systém určuje riziko smrti pacienta, resp. pravděpodobnost jeho přežití. Přidělením bodů se hodnotí funkce šesti klíčových životních orgánů. Výsledkem je kategorizace pacientů do tří skupin. Hodnocení se pravidelně opakuje v určených časových rozestupech, aby se vyhodnotila efektivita léčby, srov. https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf.
Nestranné rozhodování samotné by mělo být v rukou školeného týmu lékařů, etiků a teologů (v New Yorku má tato „task force“ 21 členů a zahrnuje kromě lékařů a etiků i nemocniční kaplany různých vyznání), aby se co možná nejvíce eliminovaly subjektivní vlivy. Klíčové je samozřejmě správné stanovení pravděpodobnosti přežití. V době pandemie, kdy je třeba činit rychlá rozhodnutí, by tento systém mohl být příliš pomalý. Pak je třeba vložit rozhodování do rukou starších zkušených lékařů, nikoliv ošetřujících lékařů, kteří by toto břemeno neměli nést. Cílem je opět co nejobjektivněji posoudit klíčové kritérium přidělování zdrojů, pravděpodobnost záchrany pacientů, i kritérium významu pacienta pro udržení péče jako takové. Nejistota daná pravděpodobností nezmizí, ale při zvážení všech v daném čase dostupných informací lze nabýt solidní mravní jistoty o správnosti rozhodnutí. Více žádat nelze.
Výbornou reflexi nad problémem přidělování nedostatkových zdrojů i nad dalšími skutečnostmi, které jsem nezmínil, například nad případem vzdání se léčby ve prospěch jiných, poskytuje článek předního odborníka, etika a filozofa R. J. Snella, https://cultureoflife.org/2020/03/26/the-coronavirus-pandemic-and-the-ethics-of-triage/.