doc. Tomáš Machula, Ph.D., Th.D., filosof a teolog, vyučuje na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích, působí na Filosofickém ústavu Akademie věd ČR, bývalý rektor Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích
Na první část otázky lze odpovědět jednoduše: odpovědný lékař, případně skupina lékařů. Důvodem je to, že poskytování život zachraňující péče je jejich profesním úkolem, za který jsou odpovědní. To je ale jen část problému. Pokud může do celé věci mluvit i nemocný (tím se myslí, zda je při vědomí a je ochoten se k tomu vyjádřit), má svůj hlas také on. Může se například sebeobětovat a zřeknout se této péče v zájmu jiných osob, jako se to nedávno psalo o italském faráři, který přenechal jemu určený plicní ventilátor jiným lidem. Dále mají co do věci mluvit odpovědní politici. Ti samozřejmě nerozhodují nad lůžky pacientů, ale o úroveň výš, když rozhodují o alokaci prostředků (nejen peněz, ale i konkrétní techniky nebo materiálu) mezi kraje, města či jednotlivé nemocnice. Pokud však necháme tuto politickou rovinu stranou, pak zní odpověď tak, že rozhoduje odpovědný lékař s tím, že pacient se může daných prostředků zříci ve prospěch jiného.
Kritéria, podle kterých se lékař rozhoduje, jsou obtížnou otázkou. Nejprve je třeba vyjasnit principy a východiska, z nichž se bude dále postupovat. Doporučení publikovaná nedávno Ústavem státu a práva AV ČR, mj. presentují i argumentaci, která vychází z utilitaristického pojetí, při němž se váží míra dobra a zla chápaných jako míra štěstí či slasti, přičemž roli hraje jejich intenzita, délka trvání i počet lidí, na něž se vztahuje. Pokud by byl tento přístup brán jako exklusivní etické doporučení, odmítám ho z několika důvodů, které zde mohu pouze krátce nastínit. Kromě toho, že (1) je v masivním rozporu s morální intuicí většiny lidí (prakticky všichni odmítnou zabít nevinné dítě, aby z toho mělo dlouhodobý prospěch spousta lidí – i když kalkul zde jasně mluví ve prospěch zabití), (2) ono vážení a kalkulace dobra a zla je obrovsky obtížné, ne-li nemožné, protože jednak nevidíme vše, jednak jde o předvídání budoucnosti, které je nepřesné a nekontrolovatelné (neboť se srovnává jedno „kdyby“ s druhým „kdyby“, takže se nikdy nepotvrdí, zda opravdu bylo srovnání adekvátní – minimálně jedno „kdyby“ se totiž z principu nemůže uskutečnit) a last but not least (3) z principu nepočítá s deontologickým prvkem, tj. že některé typy skutků jsou bytostně zlé bez ohledu na okolnosti a míru štěstí, které mohou někomu způsobit (např. ono zabití nevinného, jehož orgány zachrání život několika jiných lidí).
Předložená otázka je vlastně klasickou formou staré diskuse o ordo amoris neboli řádu lásky – což znamená určení pořadí, v jakém poskytujeme pomoc druhým lidem, když všem pomoci nemůžeme. V klasické podobě této otázky se upřednostňují lidé, k nimž máme přirozené či smluvní závazky, tedy například děti, rodiče, manžel, příbuzní, spoluobčané apod. Role lékaře je ale jistým způsobem nezávislá. Jako profesionál nemá léčit především své příbuzné, protože jako lékař stojí před druhými nikoli jako individuální osoba, ale jako svého druhu instituce. Domnívám se proto, že kritéria musí být jiná, než ony přirozené či smluvní závazky.
Jedním z kritérií může být prognóza vývoje daného pacienta (na což poukazují i výše zmíněná doporučení). Ta jistě souvisí i s věkem, ale nikoli tak jednoduchým a přímým způsobem, jak je to prezentováno ve výše uvedených doporučeních Ústavu státu a práva. Máme-li dva lidi, z nichž jeden má velkou šanci vyléčit se a druhý pouze mizivou, je rozumné poskytnout dané prostředky tomu, jehož šance jsou větší. Jiným kritériem může být význam pro společnost. Tím se nemyslí přednostní zachraňování „papalášů“ ani měření hodnoty člověka jeho funkcí či postavením. Jde o jednoduchou a racionálně podloženou úvahu: potápí-li se loď, jsou do člunů přednostně umisťovány ženy a děti, ale musí s nimi být i někdo, kdo umí veslovat a navigovat. Ten je v danou chvíli zcela zásadní a bez něj se záchrana žen a dětí stane iluzí. Podobně v letadle při dekompresi si kyslíkovou masku musí nejprve nasadit rodič a teprve potom ji dát i dítěti. Přednostně je totiž třeba zabezpečit osoby nutné pro udržení dané společnosti při životě a v chodu. Zemřou-li při epidemii jako první lékaři, případně klíčoví zastupitelé a státní úředníci, nebude mít kdo zachraňovat ostatní a země skončí v chaosu. Nějakou přednost by tedy měly mít osoby, na nichž závisí přežití ostatních. Dalším kritériem může být i pořadí, v němž pacienti přicházejí. A nezapomínejme ani na důležitý princip uznávaný a po staletí držený v našem kulturním okruhu: je to dávání přednosti slabším, tedy oněm starcům, ženám a dětem. U žen je dnes, kdy průměrná fyzická síla nehraje tak zásadní roli jako dříve, třeba doplnit i to, že je jim dávána přednost jako nositelkám života a vznešenějšímu pohlaví. Jistě, je možné to odmítnout jako pouhý kulturní nános, ale v našem životě má bezpochyby zásadní roli.
V praxi ovšem může docházet k tomu, že ona kritéria v konkrétním případě nejsou zcela jasná (např. jde těžko rozhodnout, který z dvou pacientů má lepší prognózu), případně jdou proti sobě (např. velmi nemocná – tj. se špatnou prognózou – primářka oddělení s neocenitelnými zkušenostmi pro danou epidemii). Zde je třeba si uvědomit, že v etice lze dobře promýšlet obecné principy, ale v praxi musí být tyto principy uplatněny konkrétním člověkem na konkrétní problém za konkrétních okolností. Proto máme svědomí, které je lidskou schopností tyto obecné principy použít v konkrétní praxi. Proto máme usilovat o získání ctnosti prozíravosti (v latině prudentia, v angličtině prudence), která je schopností našeho rozumu dobře rozhodovat právě v oné konkrétní a jedinečné situaci, kdy musíme dobře volit prostředky pro dosažení cíle, kterým je obecné dobro. V reálném životě děláme třeba i velmi složitá rozhodnutí s obrovskými důsledky my sami, jednotliví lidé. Lze se na to připravit kultivací naší mysli (svědomí, prozíravost) i racionálním promýšlením kritérií a principů. Nelze ale očekávat, že dostaneme jednoduchou „kuchařku“, kterou aplikujeme a zbavíme se tak tíže osobní odpovědnosti.
Jako poslední a snad i zbytečnou poznámku bych připojil konstatování, že řešíme přidělování pomoci, nikoli její odebírání. Odebrat například lék nebo přístroj nutný k přežití bez jeho souhlasu tomu, kdo ho již dostal (byť z pochopitelné snahy pomoci jinému člověku), je od vraždy vzdáleno jen neznatelně. Myslitelné může být tehdy, kdy je dostatečně jasné, že dotyčná osoba již umírá a její konec daný prostředek už neovlivní. I zde je však řada otázek (za jak dlouho, s jakou jistotou, za jakých podmínek), které vždy zůstanou na odpovědné osobě, na jejíchž bedrech leží povinnost rozhodnout.